رسیدگی به شکایات

این فرم جهت درج شکایت فعلی شما از مجموعه در نظر گرفته شده است ، لطفا با دقت تمام موارد خواسته شده تکمیل گردد.

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :  

نوع بیماری

بخش بستری

نام پزشک معالج

تاریخ پذیرش

شرح شکایت *

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۴۹
 

< >