رسیدگی به شکایات

این فرم جهت درج شکایت فعلی شما از مجموعه در نظر گرفته شده است ، لطفا با دقت تمام موارد خواسته شده تکمیل گردد.

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :  
نوع بیماری
بخش بستری
نام پزشک معالج
تاریخ پذیرش
شرح شکایت *
 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱
 

< >